地域密着型サービス等を行う事業者の指定申請等について

指定の申請等の手続について

新規指定、指定更新申請

1. 指定申請書（別紙様式第二号（一））（エクセル：30KB）
2. 指定更新申請書（別紙様式第二号（二））（エクセル：30KB）
3. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）
4. 管理者経歴書（標準様式2）
5. 平面図（標準様式3）
6. 設備等一覧表（標準様式4）
7. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5）
8. 誓約書（標準様式6）
9. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）

変更、廃止・休止等の届出

• 変更届出書（別紙様式第二号（四））（エクセル：22KB）
  変更後10日以内に添付書類を添えて届け出てください。

• 廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三））（エクセル：22KB）
  廃止・休止しようとする日の1か月前までに届け出てください。

• 再開届出書（別紙様式第二号（五））（エクセル：19KB）
  再開する場合は、再開後10日以内に届け出てください。

• 指定辞退届出書（別紙様式第二号（六））（エクセル：20KB）
  指定を辞退する日の1か月前までに届け出てください。

• 指定介護予防支援委託（変更）の届出書（別紙様式第二号（七））（エクセル：34KB）
  指定居宅介護支援事業者に指定介護予防支援等の一部を委託する場合は、福祉課介護保険係へ届け出てください。
  また、委託先や委託内容に変更がある場合には、その都度届け出てください。

標準様式

• 標準様式1_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：190KB）
• 標準様式1_勤務表_地域密着型通所介護（エクセル：306KB）
• 標準様式1_勤務表_小規模多機能型居宅介護（エクセル：218KB）
• 標準様式1_勤務表_認知症対応型共同生活介護（エクセル：218KB）
• 標準様式1_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：220KB）
• 標準様式1_勤務表_居宅介護支援（エクセル：103KB）
• 標準様式1_勤務表_汎用（エクセル：137KB）
• 標準様式2_管理者経歴書（エクセル：16KB）
• 標準様式3_平面図（エクセル：12KB）
• 標準様式4_設備等一覧表（エクセル：13KB）
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
• 標準様式6_誓約書（エクセル：24KB）
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）