道路占用廃止届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　垂水市長　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり道路の占用を廃止しましたので、検査くださるよう垂水市道路占用規則第13条の規定により届出ます。

１	占用の目的		
２	占用の場所	路線名	市道		線	
		場　所	垂水市		番地付近	
３	占用の面積及び
占用物件の構造	面積	構造	
４	占用期間	　　　　年　　月　　日から	間	
		　　　　年　　月　　日まで		
５	占用許可年月日及び許可番号	　　　　　年　　月　　日	垂水市第		号	
６	占用の廃止年月日	　　　　年　　月　　日	
７	原状回復の状態		
８	占用料の納入状況		
９	その他の事項