１	都市公園名	公園	
２	許可年月日	　　　　年　　月　　日	
３	許可番号	第　　　　号	
４	許可の内容	(１)　公園施設の設置・管理
(２)　都市公園の占用	
５	原状回復の理由	(１)　許可期限の満了
(２)　廃　止	
６	原状に回復した施設又は物件		
７	原状に回復した年月日	　　　　年　　月　　日	
８	その他必要事項		

　　上記のとおり都市公園を現状に回復したので、お届けします。

　　　　　　　　年　　月　　日

届出人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　

　　　垂水市長　　　　　殿