１	都市公園名	　　　　　　　　　公園	
２	公園施設設置許可年月日	　　　　年　　月　　日	
３	許可番号	第　　　　号	
４	設置した公園施設		
５	工事完了年月日	　　　　年　　月　　日	
６	その他必要事項		

　　上記のとおり公園施設の設置工事を完了したのでお届けします。

　　　　　　　　年　　月　　日

届出人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　

　　　垂水市長　　　　　殿