１	行為の目的
（又は変更の理由）		
２	行為の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
３	公園の場所又は公園施設	面積　　　　　　　　㎡
　　　　　　　　　公園	
４	行為の内容		
５	その他必要事項		

　　上記のとおり都市公園を使用したいので許可くださるよう申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

申請人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　

　　　垂水市長　　　　　殿