垂水市空き家リフォーム促進事業補助金交付請求書

年　　月　　日
　垂水市長　　　　様
　
申請者　住　所　  　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏　名　  　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金の額の確定通知があった垂水市空き家リフォーム促進事業補助金について垂水市空き家リフォーム促進事業補助金交付に関する要綱第12条の規定により下記のとおり請求します。

記
一金	\							円	

　なお、補助金の交付については、次の口座への振込を希望します。
振　込　先
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　銀行
信用金庫
労働金庫
信用組合
農業協同組合
(　　　　　　)	本店
本所
支店
支所
出張所
（　　　　　）	
口座種別	普通(総合)　　・　　当座	
口座番号								右詰めで記入ください。	
口座名義人	(フリガナ)	
		
※銀行口座を明確に照合できるもの(通帳コピー等)を必ず添付してください。
　通帳コピーは、通帳の表紙とその次ページをコピーしてください。