年　　月　　日　　

　　　垂水市長　　　　　殿

補助対象者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で額の確定通知のあった小型合併処理浄化槽設置整備事業補助金を、下記のとおり請求します。

記

　　　請求金額　　金　　　　　　　　　　円
　　　
　　　預金口座番号
金融機関名		
支店名		
預金種別		
口座番号		
フリガナ		
口座名義人