年　　月　　日　　

　　　垂水市長　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　補助対象者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付け第　　号で交付決定の通知を受けた小型合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

　１　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　円
　２　　　　　　年　　月　　日

　添付書類
　　(１)　工事費請求書又は領収書の写し
　　(２)　工事完了写真、工事前及び工事中の写真（10枚）
　　(３)　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し（補助対象者が自ら当該浄化槽の保守点検又は清掃を行う場合にあっては自ら行うことができることを証明する書類）
　　(４)　浄化槽法定検査依頼書の写し
　　(５)　浄化槽法第７条に基づく水質検査の検査手数料支払証明書
　　(６)　工事チェックリスト
(７) 撤去費用の加算を請求する場合にあっては、次に掲げる書類
　　ア　撤去費請求書又は領収書の写し
　　  イ　廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和45年法律第137号）第12条の３第１項に規定する産業廃棄物管理票（マニフェスト）の写し
　　ウ　撤去前、清掃中及び撤去後の写真
　　  エ　浄化槽使用廃止届出書の写し
(８) 宅内配管費用の加算を請求する場合にあっては、次に掲げる書類
　　ア　宅内配管工事費請求書又は領収書の写し（材料内訳の分かるもの）
　　  イ　宅内配管工事に係る工事完了写真、工事前及び工事中の写真