排水設備指定工事店証再交付申請書

年　　月　　日　　

　　　垂水市長　　　　　殿

　　下記の理由により、排水設備指定工事店証を（き損・汚損・紛失）しましたので、垂水市排水設備指定工事店規則第５条第３項により、垂水市排水設備指定工事店証の再交付を申請します。

記

　理由

	　　　第　　　　　　　号	
商　　　　号		
		印		
営業所所在地	

電話番号　　　　　（　　　）	
　（添付書類）
　　　排水設備指定工事店証（き損・汚損した場合）