第５号様式（第４条関係）

誓　　　　　　約　　　　　　書

　　排水設備指定工事店指定申請者及びその役員は、垂水市排水設備指定工事店規則第３条第１項第４号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

　　　　　　　　年　　月　　日

申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
住　　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　印　　

　　　垂水市長　　　　　殿