第１号様式（第４条関係、第８条関係）

（ 新 規 ・ 継 続 ）

年　　月　　日

垂水市長　　　　　　　　殿

　　
垂水市排水設備指定工事店の指定を受けたいので、垂水市排水設備指定工事店規則（第
４条第１項・第８条第１項）の規定により、次のとおり申請します。

申　　　請　　　者			
	代　表　者			

電話	印		

電話	

（添付書類）
１　申請者（法人の場合は代表者）が、成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ない者でないことを証する書類
２　申請者（法人の場合は代表者）の住民票記載事項証明書又は経歴書
３　法人の場合は、商業登記簿登記事項証明書及び定款の写し
４　営業所の平面図及び付近見取図（別記第２号様式）及び営業所の写真
５　専属する責任技術者の名簿（別記第３号様式）及び雇用関係を証する書類
６　責任技術証の写し
７　工事の施工に必要な設備及び機材を有していることを証する書類（別記第４号様式）及び写真
８　誓約書（別記第５号様式）